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10月28日付 よみうり寸評

 26日、北海道・大雪山系上空で全日空系のエアーニッポン機があわや山肌に衝突寸前だった管制ミスは雪や木枯らしよりもっと寒い◆〈すべてのエラーはヒューマンエラーである〉と畑村洋太郎さん著「失敗学の法則」にある。どんなに完璧(かんぺき)に見えるシステムでも、それを作るのはエラーする人間だから、それを想定してシステムを作らなければならない◆精巧なコンピューターでも誤作動の想定が必要。安全にはそれほどの心構えが欠かせない。が、エアーニッポン機のケースは、それ以前、文字通りのヒューマンエラーだった◆「最低誘導高度を失念していた」管制官が誤って降下を指示、地上に異常接近したところで対地接近警報装置(GPWS)が作動、乗員が急上昇させ救われた◆仮に、警報が作動せず、乗員の警報への反応が少しでも遅れたらなどと思うと背筋が寒くなる。羽田空港で今までより格段複雑な管制方式が始まった折でもある◆人間のエラーを想定した管制システム、人員配置を念入りにと願いたい。

2010年10月28日13時52分  読売新聞)
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